Declaración de Ingres a laAsociación Sphenisco
Por la presente (nombre de la persona física)..................../ la institución...................declaro/a mi/su voluntad de apoyar a la protección del Pingüino de Humboldt y de asociarme/se a la asociación Sphenisco .
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Marque el ítem correspondiente
Cuota mínima por año
Personas físicas y familias
40,- €
Cuota reducida para personas físicas
20,- €
Corporaciones
200,-€
Cuota individual a voluntad (total)
........,- €
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Lugar y fecha
Firma del titular ó su representante
Datos personales
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Apellidos |
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Ciudad y código postal
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Nombre |
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País
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Fecha de nacimiento
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Teléfono
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Calle y número
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Correo electrónico
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El socio titular autoriza a Sphenisco a debitar el valor de la cuota anual de la siguiente cuenta:
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Titular de la cuenta
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Número de cuenta
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Código bancario
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Banco y ciudad
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Lugar y fecha
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Firma del titular o su representante
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